فرم پذیرش اعضای کارگاه های هنر خلاق

مرکز آفرینش های فرهنگی و هنری

مشخصات هنرجو :
نام و نام خانوادگی : --------------------------------- نام پدر :--------------------- سن :---------------جنسیت : پسر دختر

آدرس :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

شماره تلفن ثابت :-----------------------------------------
شماره تلفن همراه :---------------------------------------
  • سابقه حضور در کارگاه های هنری :

---------------- ترم در رشته -------------------

---------------- ترم در رشته -------------------

---------------- ترم در رشته -------------------

  • رشته های انتخابی :
ردیف نام رشته روز ساعت
1      
2      
3      
4      

اینجانب ------------------------------------ درخواست ثبت نام فرزندم ------------------------------------- را در کارگاه های هنر خلاق را دارم .

توجه : کارگاه ها در صورت به حد نصاب رسیدن اعضاء برگزار می شود .

 

نام و نام خانوادگی

تاریخ و امضاء